Segundo a WHO, anemia define-se como:

• Homem: Hb < 13 g/dL ou hematócrito < 40%
• Mulher: Hb < 12 g/dL ou hematócrito < 35%

Sinais de instabilidade hemodinâmica

• Taquicardia
• Hipotensão (MAP < 65 mmHg ou queda > 40 mmHg face ao basal do doente)
• Taquipenia
• Diminuição da pressão de pulso
• Diminuição da SpO2 (nota: um valor normal não exclui a existência de instabilidade HD)

Sinais de má perfusão

• Alteração do estado de consciência (agitação, confusão, desorientação, letargia e coma)
• Tempo de reperfusão capilar > 3 seg
• Oligúria (DU < 0,5 ml/kg/h)
• Extremidades frias
• Livedo reticularis
• Diaforese

Fluidoterapia

• Cristalóides isotónicos sem glicose: SF (NaCl 0,9%) ou Lactato de Ringer
• Bólus ev. ao longo de 10-30 min, aprox. 10-20 ml/kg (equivale a ~ 0,5 - 1L)

Transfusão de concentrado eritrocitário (não tipado, O Rh negativo). Consultar norma da DGS, se necessário.

• Choque hemorrágico, priorizar transfusão assim que disponível
• Hb < 7 g/dL, na ausência de outros fatores, ou Hb < 8 g/dL, se doença cardiovascular (p.e. insuficiência cardíaca, doença coronária) ou realização de cirurgia cardíaca ou ortopédica
• Compromisso hemodinâmico
• Anemia moderada (Hb 7-10,9 g/dL) e, pelo menos, 1 dos seguintes: sintomas graves de anemia (p.e. dor torácica, dispneia), agravamento de comorbilidades (p.e. insuficiência cardíaca), início agudo, comorbilidades significativas, sinais de hipóxia e pré-operatório

Caso estejam reunidos critérios para a transfusão, o caso deverá ser discutido em equipa.

• 1 UCE deve corresponder à subida de Hb aprox. 1 g/dL
• Deve ser dado o menor nº de UCE necessárias para manter os níveis de Hb superiores ao limiar transfusional
• Na ausência de hemorragia ativa, reavaliar o doente clínica e laboratorialmente após cada UCE

Prosseguir algoritmo para abordagem de anemia após atingir objetivo. 

Origem de perdas hemáticas a inquirir

• Hematemeses
• Melenas
• Hematoquézias
• Retorragias
• Génito-urinárias
• Epistáxis
• Hemoptises

Anemia ferropénica

• Se o doente apresentar aporte insuficiente (p.e. dieta vegetariana) ou aumento das necessidades (p.e. gravidez, crianças), iniciar reposição oral com Hidróxido Férrico-polimaltose (1 âmpola/dia). Em doentes com probabilidade de baixa absorção intestinal ou sem resposta ao tratamento oral, ponderar tratamento endovenoso com Carboximaltose Férrica (de acordo com peso e Hb do doente). Referenciar para consulta de Nutrição. 
• Se a condição suprajacente não se verificar, o doente pode apresentar défice de absorção ou perdas hemáticas ocultas. Necessário investigação do trato gastrointestinal em ambiente de consulta (estudo endoscópico completo, excluir doença celíaca através IgA total + IgA anti--transglutaminase). Avaliar reservas de ferro através do estudo da cinética do ferro e, se défice, iniciar reposição tal como supramencionado.

Esfregaço de sangue periférico

• RDW BAIXO e siderócitos: provável anemia sideroblástica (ver definição e abordagem aqui) e intoxicação por chumbo. Considerar referenciação a Hematologia.
• Dacriócitos ou células em alvo: provável talassémia (ver definição e abordagem aqui). Solicitar eletroforose de Hb e referenciar a Medicina Interna/Hematologia.

Anemia de doença crónica

• Ver possíveis causas aqui. Se causa indeterminada, ponderar referenciação a Medicina Interna para estudo complementar.
• Excluir necessidade de correção de ferropénia funcional (saturação de transferrina < 20%) em doentes com doença renal crónica e insuficiência cardíaca. Se sim, iniciar reposição oral com Hidróxido Férrico-polimaltose (1 âmpola/dia). Em doentes com probabilidade de baixa absorção intestinal ou sem resposta ao tratamento oral, ponderar tratamento endovenoso com Carboximaltose Férrica (de acordo com peso e Hb do doente).

Anemia hemolítica

• Ver causas mais comuns aqui (tabela 1)
• Averiguar existência de história familiar de anemia ou hemólise
  • História familiar positiva
    • Infeção viral recente (+ comum), exposição a fármacos recentes (p.e. anti-maláricos, trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas, dapsona, isoniazida, AINEs, cloranfenicol) ou consumo de determinados alimentos (p.e. favas) pode sugerir défice de glucose-6-fosfato. Advertir o doente para a evicção destes triggers. 
    • ESP com esferócitos ou eliptócitos, história de colecistectomia e/ou esplenectomia e elevação da CHCM pode apontar para esferocitose ou eliptocitose hereditária. Referenciar a consulta de Hematologia, para estudo genético e seguimento.
    • ESP com células em alvo ou em foice, artralgias, hepatoesplenenomegália, crises vaso-oclusivas é sugestivo de hemoglobinopatias, p.e. talassémia. Solicitar eletroforese de hemoglobina e referenciar a consulta de Medicina Interna ou Hematologia.
  • História familiar negativa
    • ESP com esquizócitos, trombocitopénia, prolongamento dos tempos de coagulação, consumo de fibrinogénio e D-dímeros elevados: considerar coagulação intravascular disseminada (nota: a CID pode apresentar-se como crónica e a única alteração ser a elevação de D-dímeros). Considerar púrpura trombocitopénica trombótica se tempos de coagulação e D-dímeros normais ou ligeiramente aumentados. Investigar etiologia subjacente, nomeadamente infecciosa (p.e. VIH, sépsis), autoimune (p.e. LES), trauma, complicações obstétricas, falências orgânicas, neoplasias.
    • Exposição recente a fármacos: considerar iatrogenia, suspender potencial fármaco causador e manter vigilância. 
    • Existência de dor abdominal, fadiga exuberante, trombocitopénia ou pancitopénia, urina rosada/vermelha/escura (sobretudo matinal) e antecedentes de tromboses venosas em locais invulgares (p.e. cerebral, hepática ou abdominal): considerar hemoglobinúria paroxística noturna e referenciar a consulta de Hematologia, para avaliar necessidade de tratamento dirigido.
    • Teste de Coombs (direto ou indireto) positivo: considerar anemia hemolítica autoimune e referenciar a consulta de Medicina Interna para estudo subsequente. Considerar necessidade de internamento.

Perante a presença de história ou estigmas de abuso e/ou doença hepática crónica, considerar estas etiologias como causa de anemia. Realizar estabilização do doente, advertir para a cessação de consumos e referencia a consulta de Gastrenterologia e/ou de Medicina Interna. Caso isto não se verifique, avaliar função tiroideia:

• Hipotiroidismo (TSH elevada/baixa e T4L baixa): iniciar terapêutica com levotiroxina e ponderar referenciação a consulta de Endocrinologia. 
• Função tiroideia normal: excluir anemia aplásica ou mielodisplasia. Referenciar a consulta de Hematologia para eventual necessidade de realizar biópsia de medula óssea e mielograma. 

Anemia ferropénica

• Se o doente apresentar aporte insuficiente (p.e. dieta vegetariana) ou aumento das necessidades (p.e. gravidez, crianças), iniciar reposição oral com Hidróxido Férrico-polimaltose (1âmpola/dia). Em doentes com probabilidade de baixa absorção intestinal ou sem resposta ao tratamento oral, ponderar tratamento endovenoso com Carboximaltose Férrica (de acordo com peso e Hb do doente). Referenciar para consulta de Nutrição.
• Se a condição suprajacente não se verificar, o doente pode apresentar défice de absorção ou perdas hemáticas ocultas. Necessário investigação do trato gastrointestinal, que deverá ser realizado em ambiente de consulta (estudo endoscópico completo, excluir doença celíaca através de IgA total + IgA anti-transglutaminase). Avaliar reservas de ferro através do estudo da cinética de ferro e, se défice, iniciar reposição tal como supramencionado.

Anemia de doença crónica

• Ver possíveis causas aqui. Se causa indeterminada, ponderar referenciação a Medicina Interna para estudo complementar.
• Excluir necessidade de correção de ferropénia funcional (saturação de transferrina < 20%) em doentes com doença renal crónica e insuficiência cardíaca. Se sim, iniciar reposição oral com Hidróxido Férrico-polimaltose (1 âmpola/dia). Em doentes com probabilidade de baixa absorção intestinal ou sem resposta ao tratamento oral, ponderar tratamento endovenoso com Carboximaltose Férrica (de acordo com peso e Hb do doente).

Anemia megaloblástica

• Excluir desnutrição e/ou restrições alimentares, abuso de álcool e síndromes de má absorção
• Iniciar reposição com folato 5 mg/dia e cianocobalamina 1 mg IM diário, durante uma semana, em seguida semanal, durante 4 semanas e, posteriormente, mensal. Referenciar à consulta de Medicina Interna para investigação etiológica. (Ver causas destes défices vitamínicos aqui).